Domnule  Director,

Subsemnatul (a) domiciliat(ă) în  localitatea ­­­­ ___________________ str. ­­­­ nr. ,  bl. , et. , ap. ,  sector judeţul ­­­­ ­­­­

vă  rog  să–mi  eliberaţi  o  copie  de  pe  Decretul  Consiliului de Stat / Marii Adunări Naţionale nr. ­­­­anul ,  privind  exproprierea  terenului / imobilului  din  strada ­­­­­­­­ , localitatea ­­­­

judeţul ­­­­ ce a aparţinut numitului_____________________.

Declar  pe  propria  răspundere  că  solicit  actul  în  calitate  de  ­­­­ _______________________,  cunoscând  prevederile Art.  292  din  Codul  Penal.

Data­­­­­­­­­­­­­­

­­

Semnătura,

Domnului  Director  al Arhivelor  Naţionale  Istorice  Centrale