­­

Domnule  Director,

Subsemnatul (a) domiciliat(ă) în  localitatea ­­­­ ___________________ str. ­­­­ nr. ,  bl. , et. , ap. ,  sector judeţul ­­­­ ­­­­

vă  rog  să–mi  eliberaţi  un  act  din  care  să­­­­  rezulte că  proprietatea   numitului ,            din   comuna  ________________,­­­ judeţul ­­­­ ­­­­a  fost  expropriată  conform  Decretului  83  /  1949.

Declar  pe  propria  răspundere  că  solicit  actul  în  calitate  de  ­­­­_______________________ ,  cunoscând  prevederile Art.  292  din  Codul  Penal.

Data:

Semnătura,

Domnului  Director  al Arhivelor  Naţionale  Istorice  Centrale