Domnule Director,

Subsemnatul (a), domiciliat(ă) în loc.

str. , nr. , bl. , et. , ap.

, sector , judeţul , vă rog să-mi eliberaţi documente

din care să rezulte că numitul , cu soţie ,

şi copii , a deţinut avere în

localitatea , judeţul (Durostor, Caliacra) până în anul

1940 când a avut loc schimbul de populaţie.

Când a venit în ţară, familia mea s-a stabilit în comuna ,

judeţul .

Solicit:  – Recoltele abandonate.

Declar pe propria răspundere că solicit actul în calitate de

, cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal, fiindu-mi

necesar la .

Data:

Semnătura,

Domnului Director al Arhivelor Naţionale Istorice Centrale