Domnule Director,

Subsemnatul (a), domiciliat(ă)   în  loc.

str. ______________, nr. , bl. , et. , ap. _ , sector , judeţul , vă rog să-mi eliberaţi documente din care să rezulte că numitul , cu soţie ,

şi copii , a deţinut avere în

localitatea , judeţul (Durostor, Caliacra) până în anul 1940 când a avut loc schimbul de populaţie.

Când a venit în ţară, familia mea s-a stabilit în comuna ,

judeţul .

Solicit: – Procesul verbal de punere în posesie (1942).

-Contractul de vânzare-cumpărare încheiat înainte de 1940 (1933-1936).

– Contractul de vânzare-cumpărare încheiat după de 1940  (1947).

Declar pe propria răspundere că solicit actul în calitate de

, cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal, fiindu-mi

necesar la .

Data:

Semnătura,

Domnului Director al Arhivelor Naţionale Istorice Centrale