Domnule  Director,

Subsemnatul (a) domiciliat(ă) în  localitatea ­­­­____________________ str. ­­­­ nr. ,  bl. , et. , ap. ,  sector judeţul ­­­­ ­­­­

vă  rog  să–mi  eliberaţi  un  act  din  care  să­­­­  rezulte  proprietăţile declarate la  Recensământul din anul 1948 de  numitul născut  în  anul  ­­­­ , ­­­cu  soţie născută  în  anul ­­­­ ,

şi  copii   ­­­­ , care  în  anul  1948  locuiau  în  localitatea  ,­­­­ str. ­­­­ ,   judeţul   ­­­­ ­­­­ .

Declar  pe  propria  răspundere  că  solicit  actul  în  calitate  de  ­­­­_______________________ ,  cunoscând  prevederile Art.  292  din  Codul  Penal.

Data:

Semnătura,

Domnului  Director  al Arhivelor  Naţionale  Istorice  Centrale