Domnule  Director,

Subsemnatul (a) domiciliat(ă) în  localitatea ­­­­ ___________________ str. ­­­­ nr. ,  bl. , et. , ap. ,  sector judeţul  ­­­­ ­­­­

vă  rog  să–mi  eliberaţi  un  extras  din  tabelul  cu  locuitorii  împroprietăriţi  în  comuna   ,  judeţul  ­­­­ ,  în  urma   Reformei  Agrare  din  anul  1864,  1921,  1945.

Menţionez  că   împroprietărit  a   fost  numitul   ­­­­ ­­­­ ___________________________________ .

Solicit  actul  în  calitate  de  ­ ,  fiindu – mi  necesar  la  ­­­­ .

Data:

Semnătura,